聯邦醫療保險優勢計畫拒絕率達12% 聯合健康集團高達17%

KFF對保險公司數據的分析發現，2025年聯邦醫療保險優勢計畫拒絕了12%的標準事先授權申請，拒絕率從Elevance的5%到聯合健康集團的17%不等。

KFF研究作者寫道：「健康保險公司利用事先授權來減少低價值或不必要醫療服務的使用，在複雜且碎片化的美國醫療體系中，這是控制成本的主要工具之一。然而，這種做法可能導致必要醫療服務被延誤或拒絕，同時也為患者和醫療提供者帶來行政負擔。」

總部位於舊金山的獨立健康政策組織KFF，分析了14家保險公司2025日曆年度的公開事先授權指標。數據涵蓋2,500萬名聯邦醫療保險優勢計畫投保人、3,500萬名醫療補助管理式醫療組織投保人，以及近1,100萬名聯邦ACA保險市場投保人。在六家最大的聯邦醫療保險優勢保險公司中，加急申請拒絕率從Elevance的3%到Centene的13%不等。

這一差距對進入聯邦醫療保險年度投保期的退休人員有直接影響，該投保期從10月15日持續至12月7日，涵蓋2027年的保險覆蓋。事先授權拒絕很少被上訴，但上訴往往會成功：在聯邦醫療保險優勢計畫中，67%被上訴的標準申請拒絕被推翻，而在醫療補助管理式醫療組織中為47%，在聯邦ACA保險市場中為43%。

拒絕集中在急性後期護理

拒絕負擔最重地落在最昂貴的服務上。衛生及公共服務部監察長辦公室6月的一份報告發現，聯邦醫療保險優勢保險公司拒絕了65%的長期住院事先授權申請和54%的住院康復機構住院申請。根據OIG數據，聯合健康集團、Humana和CVS各自拒絕了超過70%的長期護理申請和超過50%的住院康復機構申請。

由於KFF指標是跨醫療項目和服務進行彙總的，數據並未顯示哪些服務類別（包括家庭健康護理）的拒絕率最高。聯邦醫療保險優勢計畫通常授權初始的家庭健康探訪，並要求患者在獲得服務前獲得額外批准，這一過程可能耗時超過一週，導致患者放棄家庭護理或自費支付。

上訴與前進之路

拒絕信應說明拒絕的原因、所使用的政策或準則，以及如何提出上訴。大多數計畫允許至少一次內部上訴，緊急護理上訴在72小時內裁決，服務前索賠在30天內裁決，服務後索賠在60天內裁決。來自醫生的支持文件（包括病歷和醫療必要性信函）可以增強上訴的說服力。

行政負擔正在促使聯邦採取行動。聯邦醫療保險和醫療補助服務中心的行政主管Mehmet Oz醫生一直推動事先授權的數位化，引用估計稱該流程每年使每位醫療提供者耗費近34,000美元和700個行政工時。5月，他設定了2027年1月1日的截止日期，要求CMS監管的付款人整合電子事先授權介面。

比較2027年計畫的退休人員應在投保窗口關閉前，權衡每家保險公司的拒絕記錄。聯邦醫療保險優勢開放投保期為1月1日至3月31日，允許額外轉換一次至另一項聯邦醫療保險優勢計畫，或返回傳統聯邦醫療保險。

本文僅供參考之用，不構成投資建議。