Önemli Çıkarımlar:
Medicare, GLP-1 obezite ilaçlarını ilk kez 1 Temmuz'da, hasta maliyetlerini ayda 50 dolar ile sınırlayan geçici bir program aracılığıyla kapsamaya başlayacak ve böylece milyonlarca yaşlı Amerikalı için Novo Nordisk ve Eli Lilly'nin tedavilerine erişimin önü açılacak.
Medicare GLP-1 Bridge programı olarak adlandırılan 18 aylık pilot uygulama, 31 Aralık 2027'ye kadar sürecek ve Novo Nordisk'in Wegovy'si ile Eli Lilly'nin Zepbound KwikPen ve Foundayo hapını kapsıyor. Hastaların Medicare Bölüm D kapsamına sahip olması ve vücut kitle indeksi (BMI) eşiklerini karşılaması gerekiyor — BMI'nin 35 veya üzeri olması ya da kalp yetmezliği veya kontrolsüz hipertansiyon gibi durumlarla birlikte BMI'nin 30 olması ya da prediyabet veya önceki kardiyovasküler olaylarla birlikte BMI'nin 27 olması.
"Kilo kaybı için GLP-1'ler açısından sigorta kapsamını kullanmak isteyen ancak esasen piyasanın dışında bırakılan Medicare yararlanıcıları için bu kesinlikle iyi bir haber," dedi KFF'de başkan yardımcısı ve Medicare politikası direktörü olan Juliette Cubanski. "Ancak bu geçici bir program. Medicare kapsamında kalıcı bir değişiklik değil."
50 dolarlık katkı payı, ilaçların liste fiyatlarının çok altında — Wegovy'nin toptan satış maliyeti ayda 1.349 dolar — ve nakit ödeyen hastaların sıklıkla ödediği yaklaşık 350 doların oldukça altında. Hükümet, Novo Nordisk ve Eli Lilly'den aylık 245 dolar fiyat aldı. KFF tahminlerine göre, yaklaşık 13,7 milyon Medicare yararlanıcısı obez veya aşırı kilolu ve 65 yaş ve üzeri yetişkinlerin yüzde 9'u halihazırda çoğunlukla diyabet için GLP-1 kullanıyor.
Program, standart Medicare Bölüm D kapsamı dışında işliyor; bu nedenle 50 dolarlık katkı payı, hastaların muafiyetlerine veya yıllık 2.100 dolarlık cepten yapılan harcama tavanına sayılmıyor. CMS, ön onay taleplerini işleme koyması için Humana'yı seçti ve ajansın bunları 24 ila 72 saat içinde sonuçlandırmasını bekliyor. Bridge programı, federal yasanın Medicare'in kilo verme ilaçlarını uzun vadeli olarak kapsamasını yasaklaması nedeniyle var; Trump yönetimi, geçici bir gösteri projesi yürütmek için kendi yetkisini kullandı.
Programın geçici doğası, tedaviye başlayan hastalar için belirsizlik yaratıyor. Klinik çalışma verileri, hastaların GLP-1'leri bıraktıktan sonra tipik olarak kilo aldıklarını gösteriyor ve 2027'nin ötesinde kalıcı bir kapsama yolu bulunmuyor. BALANCE adlı planlanan bir takip programı, maliyetleri Medicare planlarına kaydıracaktı ancak yeterli sayıda sigortacının programa katılmaması nedeniyle ertelendi.
"Bu, esasen federal hükümet tarafından yapılan ek bir harcama," diyen Cubanski, programın Medicare'in faturasına yılda 4 milyar ila 5 milyar dolar ekleyebileceğini tahmin ediyor. Medicare, 2024 yılında üretici iskontoları öncesinde GLP-1 ilaçlarına zaten 27,5 milyar dolar harcamıştı.
Bridge programı, Novo Nordisk ve Eli Lilly'ye, bazı büyük işverenlerin kapsamı daralttığı bir dönemde yeni bir hasta popülasyonuna erişim sağlıyor. 11 Haziran'da yayınlanan bir Mercer anketine göre, büyük işverenlerin yaklaşık yüzde 6'sı 2026'da GLP-1 kilo verme kapsamını sonlandırmayı planlıyor ve yüzde 5'i de bunu 2027'de yapmayı planlıyor.
Bridge programı aracılığıyla GLP-1'lere başlayan hastalar, Kongre'nin yasayı değiştirmemesi veya CMS'nin pilot uygulamayı uzatmaması halinde 2027 sonunda potansiyel bir uçurumla karşı karşıya kalıyor. Kongre Bütçe Ofisi, obezite ilaçlarının daha geniş Medicare kapsamının sekiz yılda 35 milyar dolara mal olabileceğini ve Bridge programının kullandığı kriterlerden daha cömert kriterler altında 2026'da 12 milyon yeni uygun kişinin olacağını tahmin ediyor.
Bu makale yalnızca bilgilendirme amaçlıdır ve yatırım tavsiyesi niteliği taşımaz.
