유나이티드헬스, 연말까지 소아 사전승인 66% 삭감

유나이티드헬스케어가 18세 미만 회원에 대한 사전승인 요건의 약 3분의 2를 폐지한다. 이는 미국 최대 보험사가 의사들이 진료 지연을 초래한다고 비판해 온 행정적 장벽을 줄이기 위한 최신 조치다.

유나이티드헬스케어는 5월 29일 연말까지 소아 회원에 대한 사전승인 요건의 약 3분의 2를 폐지할 것이라고 밝혔다. 이는 의사들과 환자들이 오랫동안 비판해 온 행정적 규제를 줄이기 위한 업계의 움직임에 따른 것이다.

팀 노엘 유나이티드헬스케어 최고경영자(CEO)는 성명에서 "부모들이 건강 시스템을 탐색하는 데 시간을 덜 쓰고, 자녀가 필요한 치료를 받는 데 더 많은 시간을 집중할 수 있어야 한다"고 말했다.

이번 변경은 진단 서비스, 일상적인 수술 절차 및 심장학, 신경학, 호흡기학, 정형외과 등 소아 전문 분야의 전문 진료를 포함한다. 유나이티드헬스케어는 또한 주요 종합 소아병원에서 수행되는 특정 시술에 대해 사전승인 면제를 도입할 예정인데, 이는 해당 병원들이 "잘 정립된 진료 관행을 일관되게 사용"하고 있음을 반영한다고 보험사는 밝혔다. 이 정책은 전국 수백만 명의 어린이를 대상으로 하는 상업 보험 및 메디케이드 플랜 모두에 적용된다.

이번 조치는 업계 전반의 광범위한 움직임의 일부다. 유나이티드헬스케어, 블루크로스 블루실드, 시그나, 카이저 퍼머넌트, 휴마나 등 대형 보험사들은 의사와 환자들이 이 절차가 일상적으로 진료를 지연시키거나 거부한다고 수년간 불만을 제기한 후 사전승인 사용을 줄이겠다고 약속했다. 유나이티드헬스케어는 이전에 2026년 말까지 모든 연령대의 의료 서비스 중 30%에 대한 사전승인 요건을 폐지하겠다고 밝힌 바 있다.

보험사, 개혁 약속 아래 사전승인 11% 삭감

업계는 측정 가능한 진전을 이루고 있다. 업계 데이터에 따르면 보험사들은 작년에 이루어진 개혁 약속에 따라 사전승인 요건의 11%를 폐지했다. 유나이티드헬스케어는 어떤 서비스를 안전하게 제거할 수 있는지 결정하기 위해 모든 소아 사전승인 요건에 대한 데이터 기반 검토를 진행 중이라고 밝혔다. 실험적 치료와 같이 임상적 복잡성이나 변동성이 높은 서비스나 규정상 요구되는 경우에는 사전승인이 유지된다.

회사는 또한 절차를 간소화하기 위해 다른 조치를 취했다. 지난달 유나이티드헬스는 농촌 지역 제공자들을 대부분의 사전승인 요건에서 면제하겠다고 발표했다. 자회사인 약국 혜택 관리업체 옵텀Rx에서는 40% 이상의 약물에 대해 재승인을 줄였다. 유나이티드헬스케어는 올해 말까지 사전승인의 70% 이상이 새로운 표준화된 제출 절차의 일부가 될 것이라고 밝혔다.

접근성과 비용 통제 사이의 균형

미국 최대 건강보험사의 모회사인 유나이티드헬스그룹에게 이 정책 변화는 위험과 잠재적 보상 모두를 수반한다. 사전승인을 줄이면 의료 제공자들의 행정 비용이 낮아져 유나이티드헬스케어 플랜이 고용주 고객에게 더 매력적으로 다가가고 회원 수를 늘릴 수 있다. 그러나 사전승인 요건을 제거하면 이용 비용이 증가하여 회사의 의료손해율(보험료 중 의료 청구에 지출되는 비율)에 압력을 가할 수 있다.

업계 전반이 예의주시하고 있다. 유나이티드헬스케어의 소아 정책이 품질을 유지하면서 행정적 부담을 줄이는 데 성공한다면, 다른 주요 보험사들도 유사한 변화를 채택하도록 압박하여 관리 의료가 업계 전반에서 운영되는 방식을 재편할 수 있다. 업계가 사전승인 간소화에 유사한 압력을 받았던 마지막 시기는 코로나19 팬데믹 기간으로, 당시 많은 보험사들이 병원 부담을 완화하기 위해 특정 서비스에 대한 요건을 일시적으로 면제했다.

본 기사는 정보 제공 목적으로만 작성되었으며 투자 조언을 구성하지 않습니다.