메디케어, 7월 1일부터 GLP-1 체중감량제 월 50달러 본인부담으로 보장

메디케어가 7월 1일부터 처음으로 GLP-1 비만치료제를 보장하는 임시 프로그램을 통해 환자 본인부담금을 월 50달러로 제한하면서, 수백만 명의 고령 미국인들이 노보 노디스크와 일라이 릴리의 치료제를 이용할 수 있게 된다.

메디케어 GLP-1 브릿지 프로그램으로 불리는 이 18개월 시범 프로그램은 2027년 12월 31일까지 운영되며, 노보 노디스크의 위고비, 일라이 릴리의 젭바운드 퀵펜 및 파운다요 정제를 보장한다. 환자는 메디케어 파트D 보험에 가입되어 있어야 하며 체질량지수(BMI) 기준 — BMI 35 이상, 또는 심부전이나 조절되지 않는 고혈압 같은 질환을 동반한 BMI 30, 또는 당뇨 전단계나 심혈관계 사건 병력이 있는 BMI 27 —을 충족해야 한다.

"GLP-1 체중감량을 위해 보험 적용을 원했지만 사실상 시장에서 배제됐던 메디케어 수혜자들에게는 분명 좋은 소식입니다,"라고 KFF의 메디케어 정책 부사장 겸 이사인 줄리엣 쿠반스키가 말했다. "하지만 이는 임시 프로그램일 뿐입니다. 메디케어 보장의 영구적인 변화는 아닙니다."

월 50달러 본인부담금은 약물의 정가(위고비 도매가는 월 1,349달러)의 극히 일부에 불과하며, 현금으로 지불하는 환자들이 흔히 내는 약 350달러보다 훨씬 낮은 수준이다. 정부는 노보 노디스크와 일라이 릴리로부터 월 245달러의 가격을 확보했다. KFF 추산에 따르면 약 1,370만 명의 메디케어 수혜자가 비만 또는 과체중 상태이며, 65세 이상 성인의 9%가 주로 당뇨병 치료를 위해 이미 GLP-1 계열 약물을 사용하고 있다.

이 프로그램은 표준 메디케어 파트D 보장 범위 밖에서 운영되므로, 월 50달러의 본인부담금은 환자의 공제액이나 연간 본인부담 상한선(2,100달러)에 포함되지 않는다. CMS는 휴마나를 사전승인 요청 처리 기관으로 선정했으며, 24~72시간 내에 처리될 것으로 예상하고 있다. 브릿지 프로그램이 존재하는 이유는 연방법이 메디케어의 장기적인 체중감량제 보장을 금지하기 때문에, 트럼프 행정부가 임시 시범사업을 운영할 권한을 사용했기 때문이다.

프로그램의 임시적 성격은 치료를 시작하는 환자들에게 불확실성을 야기한다. 임상시험 데이터에 따르면 환자들은 일반적으로 GLP-1 약물 중단 후 체중이 다시 증가하며, 2027년 이후에는 영구적인 보장 경로가 존재하지 않는다. BALANCE라고 불리는 후속 프로그램이 계획되었으나, 충분한 보험사가 참여하지 않아 지연되었다.

"이는 본질적으로 연방정부의 추가 지출입니다,"라고 쿠반스키는 말하며, 이 프로그램이 메디케어에 연간 40억~50억 달러의 추가 비용을 발생시킬 수 있다고 추정했다. 메디케어는 이미 2024년에 제조업체 리베이트를 차감하기 전 기준으로 GLP-1 약물에 275억 달러를 지출했다.

브릿지 프로그램은 일부 대형 고용주들이 보장을 축소하고 있는 시점에 노보 노디스크와 일라이 릴리에게 새로운 환자 집단에 대한 접근권을 제공한다. 머서가 6월 11일 발표한 설문조사에 따르면, 대형 고용주의 약 6%가 2026년에 GLP-1 체중감량 보장을 중단할 계획이며, 또 다른 5%는 2027년에 중단할 계획이다.

브릿지 프로그램을 통해 GLP-1 치료를 시작한 환자들은 의회가 법을 개정하거나 CMS가 시범사업을 연장하지 않는 한 2027년 말에 급여 중단이라는 낭떠러지에 직면하게 된다. 의회예산국(CBO)은 비만치료제에 대한 광범위한 메디케어 보장이 8년간 350억 달러의 비용을 초래할 수 있으며, 브릿지 프로그램보다 더 관대한 기준 하에서 2026년에 1,200만 명이 새로 자격을 얻게 될 것으로 추정했다.

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